CMD
CMD (craniomandibuläre/kraniomandibuläre Dysfunktion) ist ein Sammelbegriff für verschiedenartige Störungen der normalen Funktion des Kauorgans (auch "Kauapparat", mit Zähnen, Kiefern, Zunge, Kiefergelenken, Kaumuskulatur, beteiligten neuronalen Schaltkreisen und benachbarten anatomischen Strukturen) vielfältiger Symptomatik. Alternative Bezeichnungen sind craniovertebrale Dysfunktion (CVD), Myoarthropathie, stomatognathe Dysfunktion, temporomandibuläre Dysfunktion (TMD) u.v.m.
Die Symptome von CMD lassen sich grob in die Bereiche Gelenkbeschwerden (Arthropathie), Verlagerung des Diskus (Diskopathie), myofaszialer Schmerz (Myopathie), sowie sonstige körperliche und psychische Symptome einteilen. Im Einzelnen kann es im Kiefergelenk zu Schmerzen, Knack- oder Reibegeräuschen kommen, die Mundöffnung kann eingeschränkt sein, bis hin zur Kieferklemme. Von der geradlinigen, senkrechten Mundöffnung können Seitenabweichungen auftreten (Deflektion, Deviation). Auch eine vermehrte Beweglichkeit des Unterkiefers ist möglich, er kann auch "ausrenken" (Kiefersperre, Luxation), z.B. bei weitem Gähnen. Verspannung und Schmerz im Bereich von Kaumuskulatur, Kopf, Gesicht und Nacken sind häufig. In selteneren Fällen können auch Ohrenschmerzen, Ohrgeräusche (Tinnitus), Mundtrockenheit oder Geschmacksstörungen auftreten.
Zur Feststellung und genaueren Bestimmung einer CMD ist zusätzlich zur allgemeinen zahnärztlichen Untersuchung und Diagnostik zunächst eine orientierende (Schnelltest), bei Indizien für das Vorliegen einer CMD dann umfassende Befunderhebung des Kausystems (Funktionsanalyse, Funktionsdiagnostik) erforderlich. Dazu gehören Untersuchungen von Kiefergelenken und Muskulatur mit der Hand (manuelle Funktionsanalyse), mit besonderen Messgeräten (instrumentelle Funktionsanalyse) und oft auch spezielle Röntgenaufnahmen (Kiefergelenkaufnahme), sowie standardisierte Fragebögen zur Erhebung der speziellen Patientenanamnese. Befunde werden in einem standardisierten Formular (Funktionsstatus) erfasst und ausgewertet.
Mögliche Ursachen von CMD sind - neben verschiedenen Allgemeinerkrankungen (Rheuma, Arthritis, Muskel- und Nerv-Erkrankungen) angeborene und erworbene Zahnfehlstellungen (Kippung, Drehung, Verlängerung), Verzahnungs- und Bisslagestörungen ("Okklusopathie", Kreuzbiss, Kopfbiss, Tiefbiss, offener Biss), Zahnlücken, falsche vertikale Relation von Prothesen, Brücken, Kronen oder Füllungen, Fehlhaltungen des Bewegungsapparates, Unfälle, Überlastungen und Überdehnungen (Kraftsport, Dauer-Kaugummikauen, lange Zahnbehandlungen, Operationen in Vollnarkose), Parafunktionen ("Habits") wie Nägel-/Stiftbeißen und Bruxismus (Pressen, Knirschen) aber auch Stress und seelische/psychische Belastungen und Erkrankungen (Psychosen, Depressionen, Angststörungen). Selten gibt es nur eine einzige Ursache, meist sind mehrere Faktoren gemeinsam an der Entstehung von CMD beteiligt (multifaktorielle Ätiologie).
Viele Störungen sind geringgradig und harmlos. Auch gravierendere Störungen können beschwerdefrei sein (man spricht dann ggf. von "kompensierter CMD") oder mit passageren Beschwerden bis hin zu häufigem und/oder lang anhaltendem Schmerz einhergehen. Dauerhafte Störungen können zu Schäden an Teilen des Kauapparates, vor allem an Zähnen (starke Abnutzung), Zahnbett (Parodontitiden) und Kiefergelenken (Verschleiß, habituelle Luxation), aber auch zu hartnäckigen Neuropathien ("Trigeminusneuralgie") führen. Deshalb sollten deutlich erkennbare, störende oder schmerzhafte CMD behandelt werden.
Gegenseitige Wechselwirkungen zwischen CMD im Kopfbereich, Veränderungen der Körperhaltung und weiter entfernten Abschnitten des Bewegungsapparates (muskuloskeletales System), etwa Kopf, Nacken, Schultern, Wirbelsäule, Hüften, Knie und Füße), sowie der psychischen Gegebenheiten machen therapeutisch oft eine interdisziplinäre Zusammenarbeit, etwa zwischen Zahnarzt, Orthopäde, Physiotherapeut, Psychotherapeut etc. sinnvoll.
Zunächst werden leicht umkehrbare (reversible) und/oder weniger eingreifende (gering invasive) Behandlungsmöglichkeiten gewählt, etwa kurzfristige Schmerzlinderung (mit Analgetika, Kälte- oder Wärme-Applikation) Vorbeugung und Selbsthilfe (Schonkost, Bewegungs- und Entspannungsübungen), physikalische und Physio-Therapie, psychosomatische Medizin, sowie abnehmbare Schienen. Bei der Behandlung von CMD werden regelmäßig zahntechnisch hergestellte Schienen verschiedener Art eingesetzt. Ziele der Schienentherapie sind u.a.: Umsteuerung und Neuorientierung des Kausystems, Entspannung (Relaxation) der Muskulatur; Änderung der Position des Gelenkköpfchens (Retraktion, Reposition, Distraktion); Schutz von Zähnen und Restaurationen vor Abnutzung/Verschleiß (Attrition) Sprüngen, Absprengungen und des Parodontiums vor Überlastung.
Nicht umkehrbare (invasive, irreversible) Behandlungsansätze (z.B. starkes "systematisches" Einschleifen, Zahnersatz, Kieferorthopädie, Operationen) bleiben meist schwereren Krankheitsverläufen vorbehalten.
Zwischen CMD und anderen Bereichen der Zahnmedizin bestehen enge Wechselbeziehungen: Eine CMD sollte (zur Erfolgssicherung) ausgeschlossen oder therapiert sein, bevor umfangreiche (konservierende oder prothetische) Restaurationen erfolgen, diese werden ggf. auch zur Sicherung einer neuen, bei der CMD-Therapie erarbeiteten, beschwerdefreien "therapeutischen" Bisslage eingesetzt. Kieferorthopädische Behandlungen sollten zum einen die Begünstigung einer CMD vermeiden, können aber auch zu deren Therapie angewendet werden. Umgekehrt können CMD-Therapien kieferorthopädische Auswirkungen zeigen.
Alle Aspekte von CMD unterliegen seit Jahrzehnten intensivem fachlichem Disput zwischen einander teils gegenseitig ausschließenden Denkansätzen. Neben Terminologie, Ätiologie, Diagnostik, Manifestation und Bedeutung von CMD werden auch sämtliche Therapieansätze (deren Evidenzbasierung auf systematische Schwierigkeiten stößt) immer wieder grundsätzlich in Frage gestellt.
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Intraoralscanner … Intraoralscanner Ein Intraoralscanner (I.) ist ein elektronisches Gerät zur Durchführung so genannter digitaler Abformungen („Scans“) von intraoralen Strukturen mittels berührungsloser Abtastung mit einem Lichtstrahl (sichtbares Licht/Laser) innerhalb von Sekunden bis Minuten am zahnärztlichen Behandlungsstuhl („chairside“). Die Geräte bestehen (Stand 2016) aus einem kabelgebundenen Handstück, das vom Behandler manuell intraoral geführt wird, und einem angeschlossenen Computersystem mit Monitor. Durch die Kombination einer speziellen Kameraeinheit in bekannter räumlicher Orientierung zu einer Lichtquelle kann durch Triangulation die dreidimensionale Anordnung der das Licht reflektierenden Oberflächenpunkte aufzunehmender Strukturen mit einer Genauigkeit um 20 µm berechnet werden. Das jeweilige Messfeld ist dabei meist nur etwa zwei Quadratzentimeter groß, viele Aufnahmen (20 bis 60 meist farbige Videofilm-/Serienbilder pro Sekunde) können aber in schneller Folge erstellt und zusammengefügt werden. Voraussetzung für einen präzisen Intraoralscan ist (wie bei jeder konventionellen Abformung) die Vermeidung von (ggf. optisch nicht detektierbaren) Unterschnitten, die vorherige Freilegung sonst verdeckter, z.B. subgingivaler Bereiche (etwa durch Retraktionspasten und -fäden) und eine sorgfältige Blutstillung. Nicht darstellbar für I. ist bisher die (etwa für die Gestaltung der Prothesenbasis bedeutsame) Schleimhautresilienz. Als zusätzliche Vorbereitung des Aufnahmebereichs ist bei manchen Systemen eine dünne Puderbeschichtung erforderlich. Implantatplattformen und ihre Anschlussgeometrie werden mit Hilfe aufgesetzter „Scanbodies“, also Normkörper mit bekannten Abmessungen und eindeutiger dreidimensionaler Zuordnung durch normierte Aussparungen an der Oberseite indirekt präzise erfasst. Bei Präparationen lassen sich in Echtzeit Parameter wie Ausmaß des Substanzabtrags, Abstand zum Gegenbiss, Einschubrichtung und Parallelisierung von Pfeilerzähnen, Oberflächenstruktur oder Verlauf des Präparationsrandes beliebig vergrößert kontrollieren und ggf. unmittelbar korrigieren. Neben zu ersetzenden oder zu versorgenden Zähnen und/oder Implantaten können Nachbarzähne, Antagonisten und Biss-Situation erfasst werden. Gesamtaufnahmen eines Kiefers („Ganzkieferscans“) können in einem Zug erfasst, oder nach und nach aus sich überlappenden Teilaufnahmen zusammengesetzt werden. Ausschneiden, Wiederholung und Einpassen von Einzelbereichen sind schnell und beliebig oft möglich. Die Aufnahmedaten werden mit Hilfe spezieller Software in proprietäre (firmenspezifische), meist aber offene (in Fremdsysteme exportierbare) Datenformate umgewandelt (etwa STL) und zu einem virtuellen dreidimensionalen Modell verrechnet, das sich am Monitor betrachten lässt. Ergänzung und Weiterverarbeitung der Daten erfolgen mit weiteren CAD- und CAM-Programmen, etwa zur Insertion von virtuellen Implantaten, Planung und Konstruktion von Restaurationen, Abutments, Bohrschablonen, Aufbiss-Schienen oder Herstellung von physischen Modellen. In Verbindung mit Produktionsmaschinen (etwa Fräseinheiten) ist die Erstellung von Restaurationen, z.B. Veneers, Inlays, Kronen oder kleinen Brücken in einer einzigen Sitzung möglich. I. sind eine zunehmend relevante Alternative zu konventionellen Abformungen mittels elastomerer Abformmassen (PVS, Polyether, etc.). Der Materialeinsatz ist vermindert, Atembehinderung, Würgereiz oder Aspirationsgefahr treten nicht auf. Bereits im ersten wichtigen Schritt der Behandlung besteht Zugang zum digitalen Workflow, ohne „Umweg“ über fehleranfällige „reale“ Abformungen, Modelle und deren etwaiges nachträgliches Einscannen mit extraoralen Standgeräten („Labor-Scanner“). |